HAEMOVIGILANCE مراقبت از خون

 

HAEMOVIGILANCE

مراقبت از خون

 

هموویژلانس : همو به معنای خون و VIGILANCE  به معنای مراقبت است و ترکیب مراقبت از خون به عنوان برگردان هموویژلانس بکار می رود. در واقع هموویژلانس به معنای مراقبت از دریافت کنندگان خون و فرآورده های خونی در مقابل عوارض نا خواسته ناشی از انتقال خون است.

مراقبت از خون (هموویژلانس) یک سیستم نظارت کشوری بر سلامت خون و فرآورده های آن در تمام مراحل (زنجیره انتقال خون) یعنی از زمان خونگیری از اهداکنندگان تا پیگیری دریافت کنندگان خون و فرآورده ها، گردآوری و تجزیه و تحلیل داده های مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور تصحیح و اقدامات لازم برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها است همچنین ضرورت قابل ردیابی بودن خون و فرآورده ها از اهداکننده تا دریافت کننده در بیمارستانهای دولتی، خصوصی و مراکز انتقال خون توصیه شده است .

در ایران تاکنون هیچگونه سیستم سازمان یافته ای در این خصوص وجود نداشته است و به همین علت اطلاعات و آماردقیقی درباره میزان وقوع ترانسفوزیون و میزان بروز رویدادها و واکنش های ناخواسته ناشی از انتقال خون وجود ندارد هرچند با تصویب آیین نامه کمیته های بیمارستانی ، پیشرفتهایی در برخی بیمارستانها حاصل شد ولی  تا به حال گزارش عوارض ناشی از تزریق خون به درستی انجام نشده و هنوز مشکلات زیادی در این خصوص در بیمارستانها موجود است و همچنان نیاز به یک سامانه مناسب برای ردیابی تزریق خون و گزارش عوارض احتمالی وجود دارد.

اهداف اجرای هموویژلانس :

۱- گزارش عوارض ناشی از تزریق خون به صورت سیستماتیک و جمع آوری در یک واحد

۲- گردآوری و تجزیه و تحلیل داده های مربوط به اثرات ناخواسته انتقال خون و اعلام خطر به منظور  تصحیح و انجام اقدامات  اصلاحی لازم برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها

۳ – مستند سازی موارد تزریق خون در یک بیمارستان و بررسی مقایسه ای آن در سال های متوالی

۴ – هدایت و ارتقای تزریق خون در بیمارستان ها

وظایف سازمان انتقال خون :

1. انتخاب اهدا کننده سالم
2. آزمایشات لازم بر روی خون های اهدایی (بررسی HIV و HBV و HCV و سیفلیس و تعیین گروه خون)
3. تهیه فرآورده های مختلف نظیر گلبول قرمز، پلاکت، پلاسما، کرایو و سایر فرآورده ها نظیر گلبول قرمز شسته شده یا اشعه دیده و…
4. نگهداری صحیح فرآورده های خونی
5. ریلیز و پخش خون

یک واحد خون کامل پس از طی مراحل مختلف سانتریفیوژ می تواند به واحدهای گلبول قرمز متراکم  (PRBC) ، پلاکت ، پلاسمای تازه منجمد ( FFP ) وکرایو پرسیپیتات تبدیل گردد. از پلاسمای به دست آمده در بخشهای پالایش می توان محصولات مختلفی از قبیل آلبومین ، ایمونوگلوبولینها ، فاکتورهای انعقادی و آنتی سرم های مختلف تهیه نمود. فرآورده های خون آن دسته از مواد تشکیل دهنده خون هستند که کاربرد درمانی داشته ، می توانند بوسیله سانتریفیوژ ، فیلتر کردن و منجمد نمودن با استفاده از روش های مرسوم انتقال خون تهیه گردند .

 

خون کامل ( Whole blood ) :

• یک واحد خون کامل شامل ۴۵۰ سی سی خون(به طور متوسط) و ۶۳ میلی لیتر ماده ضد انعقاد – نگهدارنده است . هماتوکریت آن ۳۶ تا ۴۴ درصد است .
• مدت نگهداری  ۳۵ روزبا ضد انعقاد CPDA-1  و۲۱ روزباضدانعقاد CPD می باشد . دمای نگهداری خون کامل و خون فشرده ۶-۱ درجه سانتی گراد می باشد.
• تزریق  خون کامل همگروه ازنظر سیستم ABO  و  Rhبا  گیرنده الزامیست ونباید از سایر گروههای خونی به عنوان جایگزین استفاده نمود .
• در فردبالغ مصرف یک واحد از آن  هموگلوبین راg/dL 1و هماتوکریت را ۳ درصدافزایش می دهد.
• حتما از ست تزریق خون باید استفاده گردد.

اندیکاسیون های مصرف خون کامل :

1. Massive Transfusion  ( جایگزینی بیش از یک حجم خون یا بیش از ۵-۴ لیتر در طی ۲۴ ساعت در یک فرد بالغ ) 

۲٫Exchange Transfusion

کنترا اندیکاسیون های مصرف خون کامل :

1. نارسایی احتقانی قلب
2. آنمی مزمن

 

گلبول قرمزفشرده ( Packed RBC ) :

• حجم هر واحد تقریبا ۲۵۰میلی لیتر است.
• هماتوکریت گلبول قرمز متراکم ۶۵ تا ۸۰ درصد می باشد .
• مدت نگهداری با ضد انعقاد CPDA-1 35 روز می باشد . دمای نگهداری خون کامل و خون فشرده ۶-۱ درجه سانتی گراد می باشد.
• سرعت تزریق در بالغین ۳۰۰-۱۵۰ میلی لیتر در ساعت و در بچه ها ۵-۲ میلی لیتربه ازای هر کیلوگرم درساعت است.
• تزریق RBC همگروه ویا سازگار ازنظر سیستم ABO با پلاسمای گیرنده الزامیست.
• در فردبالغ مصرف یک واحد ازآن هموگلوبین راg/dL 1و هماتوکریت را ۴-۳ درصدافزایش می دهد و دراطفال تزریق به میزانml/kg 10- 8 هموگلوبین را g/dL 2و هماتوکریت را۶ درصد افزایش می دهد.

 

اندیکاسیون های مهم تزریق گویچه های قرمز :

1. آنمی علامتدار در یک بیمار با حجم خون طبیعی (علایمی مانند نارسایی احتقانی قلب، آنژین و …)
2. ازدست دادن حاد خون بیشتر از ۱۵% حجم خون تخمین زده شده Acute Blood loss>15%))
3. Hb<9  قبل از عمل جراحی وانتظار از دست دادن بیش از  ۵۰۰ ml خون در عمل جراحی
4. Hb<7 در یک بیمار بدحال و بحرانی
5. Hb<8 در بیمار مبتلا به سندرم حاد عروق کرونر
6. Hb<10 همراه با خونریزی ناشی از اورمی یا ترومبوسیتوپنی
7. موارد زیر در بیماری سلول داسی شکل(SCA)

الف – احتباس حاد: Hb<5 یا افت Hb به میزان بیشتر از ۲۰% از Hb پایه

ب – سندرم حاد قفسه سینه که در این حالت Hb هدف (‌مطلوب )‌ برابر ۱۰ است و HbS کمتر از ۳۰% بشود.

ح – پیشگیری از سکته مغزی HbS <30% : (stroke) بشود.

د- بیهوشی عمومی :Hb= 10  هدف و  HbS <60%بشود .

سایر فرآورده های گلبول قرمز

• گلبول قرمز شسته شده
• گلبول قرمز کم لوکوسیت
• گلبول قرمز اشعه داده شده
• گلبول قرمز منجمد شده

گلبول قرمز کم لوکوسیت ( Leukocyte depleted red blood cells )

• حاوی حداقل %۸۵ گلبولهای قرمز فرآورده اصلی
• WBC < 5 x 10⁶
• جلوگیری از آلوایمیونیزاسیون HLA ، انتقال CMV و FNHTR مکرر

اندیکاسیون فرآورده های خونی کم لکوسیت :

• کاهش میزان واکنشهای تبدار غیرهمولیتیک ناشی از انتقال خون
• کاهش ایمونیزاسیون HLA در بیماران هماتولوژی – انکولوژی
• کاهش انتقال سایتومگالوویروس به گیرندگان حساس

تذکر:تزریق خون همگروه از نظر  ABOالزامیست مگردرموارد اورژانس که میتوان از تزریق خون سازگار از نظر  ABOدرصورت نیاز نیز استفاده نمود .

 

دستورالعملهای سازگاری ABO& Rh

 

فرآورده پلاسمایی سازگار	گلبول قرمز سازگار	گروه خون بیمار
A,AB	A,O	A
B,AB	B,O	B
AB	A,B,AB,O	AB
A,B,AB,O	O	O
N/A	Rh-POSITIVE, Rh-NEGATIVE	Rh- POSITIVE
N/A	Rh-NEGATIVE	Rh-NEGATIVE

 

پلاسمای تازه منجمد Fresh Frozen Plasma :

• حجم هر واحد تقریباً ۲۵۰-۲۰۰ میلی لیتر است.
• دمای مطلوب ۳۰- درجه سانتی گراد یا پائین تر است ولی می توان در ۱۸- درجه سانتی گراد نیز نگهداری کرد که چنانچه در این برودت نگهداری شود، می توان تا سه ماه(EUROPE OF COUNCIL,IBTO SOP) به عنوان منبعی غنی از فاکتورهای انعقادی پایدار و غیر پایدار از آن استفاده کرد .
• این فرآورده دارای مقادیر  نرمال فاکتورهای انعقادی ، آلبومین ، ایمونوگلوبولین و آنتی ترومبین می باشد.
• در هنگام استفاده از FFP باید آن را در ۳۷ درجه سانتی گراد ذوب کرد و پس از ذوب شدن در عرض حداکثر ۴ساعت مصرف کرد. چنانچه پلاسمایی پس از ذوب شدن مورد استفاده قرارنگیرد، می توان آن را در یخچال در دمای ۱ تا ۶ درجه سانتی گراد گذاشت و تا ۲۴ ساعت، هنوز هم به عنوان پلاسمای تازه مورد استفاده قرار داد.
• سرعت تزریق در بالغین: ۳۰۰-۲۰۰ میلی لیتردرساعت
• سرعت تزریق در بچه ها: ۱۲۰-۶۰ میلی لیتردرساعت
• باید از طریق فیلتر ۲۶۰-۱۷۰ میکرونی ( صافی استاندارد) تزریق شـود.
• میزان درمانی پلاسما جهت تصحیح فاکتورهای انعقادی ۲۰-۱۰ میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بیمار است .
• درتزریق پلاسما احتیاجی به کراس مچ نیست ولی همگروهی سیستم ABO بین دهنده و گیرنده را باید رعایت کرد و چنانچه پلاسمای همگروه یا سازگار با بیمار یافت نشود ، می توان از پلاسمای اهداکننده گروهAB به عنوان دهنده همگانی پلاسما استفاده کرد ، چون این افراد فاقد آنتی A   و   آنتی B هستند .
• تجویز روتین RhIG بعد از تزریق حجم های نسبتا کوچک پلاسما اندیکاسیون نداشته اگرچه منطقی است در خانمهای Rhمنفی در سنین باروری که تحت plasma exchange قرارمی گیرند هر۳هفته یکبار RhIG به میزان ۵۰ میکروگرم دریافت نمایند.

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاسمای تازه منجمد :

• کمبود چندین فاکتور انعقادی
• کوآگولوپاتی رقتی
  • خونریزی در بیماری کبدی
  • انعقاد داخل رگی منتشر (DIC)
• برگشت سریع اثر وارفارین درموارد خونریزی یا نیاز به جراحی
• ‏‏‏‏‏‏TTP
• PT,PTTبیش از ۵/۱برابرمیانگین طیف مرجع
• کمبود فاکتورهای انعقادی (‌در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور)

کنترا اندیکاسیون های تزریق پلاسما :

۱- افزایش حجم

۲- جایگزینی ایمونوگلوبولین ها در نقص ایمنی

۳- حمایت تغذیه ای

۴- ترمیم زخم

کرایو پرسیپیتات (Cryoprecipitate) :

• حجم هر واحد تقریبا ۱۵-۱۰ میلی لیتر است.
• کرایو بخشی از پلاسمای تازه بوده که در سرما غیر محلول است .

• کرایو را پس از تهیه باید هرچه زودتر مصرف نمود و یا حداکثر در عرض دو ساعت پس از تهیه در

دمای ۳۰- درجه سانتی گراد منجمد شود. کرایو باید از طریق فیلتر ۲۶۰-۱۷۰ میکرونی ( صافی استاندارد) تزریق شـود.

• فرآورده باید در دمای ۲۵- درجه سانتی گرادوپایین ترحداکثر تا سه سال نگهداری شود .در دمای ۱۸-  درجه تا سه ماه قابل نگهداری است. (IBTO SOP)
• برای مصرف کرایو ابتدا باید در ۳۷ درجه سانتی گراد ذوب شود و پس از ذوب شدن نباید دوباره منجمد گردد و لازم است هر چه سریعتر مصرف گردد. پس از ذوب شدن فقط حداکثرتا ۶ ساعت در دمای اتاق قابل نگهداری و مصرف است .
• سرعت تزریق بستگی به تحمل بیمارداشته و باید هرچه سریعتر تزریق شود.
• استفاده از فرآورده سازگار ازنظر ABO به ویژه برای کودکان که حجم خون آنها کم است ارجحیت دارد اما انجام آزمایش  سازگاری قبل از تزریق لازم نمی باشد وچون این فرآورده حاوی گلبول قرمز

نمی باشد انجام آزمایش Rh هم لازم نیست.

• میزان مصرف کرایوبستگی به عوامل مختلفی داشته و به عنوان مثال برای هیپو فیبرینوژنمیا  معمولاً یک واحد ( کیسه ) به ازاء هر ۵ تا ۱۰ کیلوگرم وزن بدن می باشد .

اندیکاسیون های مهم تزریق رسوب کرایو :

1. کمبود فاکتور ۸ (‌در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور)
2. بیماری فون ویلبراند (‌در صورت عدم دسترسی به کنسانتره فاکتور)

1. هیپوفیبرینوژنمی
2. کمبود فاکتور ۱۳
3. خونریزی اورمیک (DDAVP در این حالت ارجحیت دارد)
4. چسب فیبرین موضعی

 

 

 

CryoPoorPlasma  (CPP) :

• حجم آن حدود ۲۰۰ سی سی می باشد نام  دیگر این فرآورده Cryo Precipitate-Reduced plasma می باشد .
• این فرآورده حاوی مقادیر خیلی کم فیبرینوژن، فاکتورVIIIC  و فاکتور فون ویلبراند می باشد لیکن سایر فاکتورهای پلاسمائی را به حد کافی دارد .
• در درمان بیماران مبتلا به  TTP کاربرد دارد.

 

پلاکت متراکم ( Platelet concentration  ) :

• حجم:۷۰ – ۵۰ میلی لیتر
• نگهداری در دمای ۲ ± ۲۲ درجه سانتی گراد ( درجه حرارت اطاق ) همراه با تکان دادن و آژیتاسیون ملایم و دائمی تا ۳ روز در سیستم بسته امکان پذیر است . پلاکت هایی که در درجه حرارت اتاق نگهداری می شوند از نظر انعقادی از کارآیی بهتری برخوردار هستند .
• تزریق پلاکت با پلاسمای همگروه ویا سازگار ازنظر سیستمABO با گلبول قرمز گیرنده توصیه        می شود. بیماران Rh منفی بایستی پلاکت Rh منفی دریافت نمایند به خصوص در بچه ها و یا زنان در سنین باروری درغیر این صورت باید از ایمونوگلوبولین روگام استفاده  گردد.
• دز مناسب تزریق در بالغین به خوبی تعیین نشده است، ولی می توان پاسخ درمانی به تزریق را با

محاسبه CCI امکانپذیر نمود. معمولا یک دوز درمانی برای یک بیمار بالغ به  ۵ واحد یا بیشتر نیاز دارد.

• تزریق هر واحد پلاکت راندوم ۱۰۰۰۰-۵۰۰۰ در میکرولیتروپلاکت آفرزیس ۶۰۰۰۰-۳۰۰۰۰ در میکرولیترپلاکت را افزایش می دهد.

اندیکاسیون های مهم تزریق پلاکت :

• ترومبوسیتوپنی به علت کاهش تولید پلاکت :
• پایدارسازی وضعیت بیمار: Plt<10,000
• در صورتی که بیمار تب دارد : Plt<20,000
• در صورت خونریزی یا انجام اقدامات تهاجمی یا جراحی : Plt<40,000-50,000
• در صورت خونریزی شبکیه یا CNS وخونریزی عروق کوچک به علت اختلال عملکرد پلاکت : Plt<100,000                                

کنتراندیکاسیونهای تزریق پلاکت :

1. تزریق پلاکت درITP اندیکاسیون ندارد مگر در صورت خونریزی فعال.
2. در HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) و TTP تزریق پلاکت می تواند زیانبار باشد.

 

آشنایی با نحوه آماده سازی فرآورده خون ، آماده سازی بیمار و نحوه تزریق خون

روش نمونه گیری :

• بهتر است از ورید برای گرفتن نمونه خون استفاده شود. دستکش برای پیشگیری از عفونت‌های منتقله از طریق خون ضروری است.
• پرستار نباید تورنیکه را به مدت طولانی و بسیار محکم ببندد. (باعث تغلیظ کاذب خون می شود)

*** مهمترین نکته در تهیه نمونه خون قبل از تزریق تایید هویت بیمار می باشد .

• چنانچه بیمار هوشیار است قبل از نمونه گیری از خود فرد، نام، نام‌خانوادگی، و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و اطلاعات فرم درخواست خون مقایسه نمائید. در صورت وجود مچ بند ، مطابقت مچ بند با اطلاعات پرونده و فرم درخواست تکمیل شده خون صورت گیرد .
• چنانچه بیمار غیر هوشیار است(یا موارد اورژانس) باید طبق دستورالعملهای داخلی درهربیمارستان شناسایی این بیماران تعریف شده باشد. به عنوان مثال می توان از یک نام مستعار و شماره پرونده بیمار جهت شناسایی استفاده نمود.

 

 

تهیه نمونه خون قبل از تزریق خون :

در زمان خونگیری چنانچه بیمار در حال دریافت مایعات تزریقی از یک دست است، به منظور اجتناب از ترکیب نمونه با مایعات تزریقی بهتر است از بازوی دیگر بیمار استفاده کرد و یا درصورت لزوم از پائین‌تر از محل تزریق، نمونه را تهیه نمود. در صورتی که مجبور هستید از محل تزریق خونگیری کنید و باید نمونه را از رگی که سرم در حال تزریق است به ‌دست آورید ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتر خون دریافتی اولیه را دور ریخته و نمونه جدید را جهت انجام آزمایش جمع‌آوری کنید .

لازم به ذکر است برای غربالگری آنتی بادی و کراس مچ و تعیین گروه خون و Rh ، می توان از نمونه های لخته و یالوله ای که دارای EDTA است، استفاده شود ولی نمونه پلاسما ارجح است.

• نمونه خون همولیز حتی الامکان باید با نمونه صحیح جایگزین شود.
• نمونه قبل از تزریق نباید بیش از سه روز قبل از تزریق جمع آوری شوند مگر مشخص باشد بیمار حامله نبوده و یا درخلال ۳ ماه قبل تزریق خون نداشته است.
• اگربیماردر ۱۰روز گذشته تزریق خون داشته است نمونه قبل از تزریق نباید بیش از یک روز قبل از تزریق جمع آوری شود.
• (از برچسب زدن قبلی  لوله های چند بیمار (به عنوان مثال در ایستگاه پرستاری)و سپس اقدام به نمونه گیری  از بیماران شدیدا پرهیز گردد.)

الف : مواردی که باید حتما روی برچسب قید گردند :

• 1. نام، نام خانوادگی بیمار
  2. تاریخ تولد
  3. شماره پرونده

ب: سایر موارد :

4.   تاریخ وساعت خونگیری
5. نام یا نام مخفف فردی که نمونه‌گیری کرده است.

دو مورد آخر را می توان یا روی برگه در خواست آزمایش یا روی برچسب لوله یادرسیستم کامپیوتری قید گردند .

اقدامات قبل از تزریق :

الف : بررسی نمایید قبل از هر تزریق موارد زیر مهیا بوده و سپس اقدام به تحویل گرفتن خون و فرآورده از بانک خون نمایید:

1. انتخاب محل مناسب تزریق در بیمار-آماده بودن بیمارو پرستار جهت تزریق
2. ست تزریق خون
3. سر سوزن با سایز مناسب (در بالغین G 22-14) ومعمولا سایز G 20 – 18 استفاده

می شود. ( دربچه هاG24-22)

4. داروهایی از قبیل آنتی هیستامین و اپی نفرین
5. محلول سدیم کلراید تزریقی
6. کپسول اکسیژن
7. دستگاه ساکشن
8. بررسی شود آیا طبق تجویز پزشک معالج بیمار قبل از تزریق نیاز به دریافت دارودارد یا خیر

*حداکثر فاصله زمانی بین تحویل گرفتن کیسه خون کامل وگلبول قرمز از بانک خون تا تزریق ۳۰دقیقه   می باشد.

ب- تحویل گرفتن خون و فرآورده توسط بخش

نحوه ارزیابی خون و فرآورده خون:

اگرکیسه خون یا فرآورده دارای هر یک از شرایط زیر باشد باید به بانک خون عودت داده شود :

1. هر گونه نشت از کیسه
2. رنگ غیر طبیعی (بنفش –ارغوانی … )
3. وجود لخته
4. وجود کدورت
5. برچسب ناسالم

در صورت وجود هر کدام از موارد بالا پرستار باید از تحویل گرفتن خون و فرآورده‌ خودداری کند و با تکمیل قسمت مربوطه در فرم مشخصات خون ارسالی برای بیمار  کیسه را عودت دهد.

موارد ذیل باید مورد توجه قرارگرفته مطابقت داده شوند :

1. نوع فرآورده درخواستی
2. گروه خون و Rh بیمار و کیسه خون
3. شماره  ویژه واحد اهدایی قید شده برروی کیسه خون با شماره اهدا قید شده در فرم تحویل خون

ج- تایید هویت بیمار:

قبل از تزریق از خود فرد نام ، نام‌خانوادگی  و تاریخ تولد را پرسیده و مشخصات بیمار را با پرونده و فرم درخواست تکمیل شده خون مقایسه نمائید.

*در صورت وجود مچ بند ، مطابقت مچ بند با اطلاعات  فرم درخواست  خون وفرم مشخصات کیسه خون وفرآورده ارسالی از بانک خون انجام شود .

ضروریست دو پرستار موارد بالا را جداگانه مقایسه و بررسی نمایند. (برای مثال پرستار بخش و سرپرستار).

 

نکات ویژه ای که قبل از تزریق باید رعایت شوند :

• هیچ نوع دارو  نباید به کیسه فرآورده خون و یا ست تزریق خون اضافه گردد، چه قبل از تزریق و چه در زمان دریافت خون. محلول رینگر نیزبه دلیل داشتن کلسیم که می تواند با سیترات موجود در کیسه خون ایجاد لخته کند نباید داده شود. محلول‌های دکستروز نیز باعث لیز گلبول‌های قرمز می‌شوند. چنانچه هرکلوئید یا کریستالوئیدی برای بیمار لازم باشد باید ازیک رگ (IV Line) جداگانه تزریق گردد.  نرمال سالین تنها محلولی است که همراه با فرآورده خونی می‌توان تجویز کرد.
• تمام فرآورده‌های خون باید توسط یک ست تزریق خون که شامل فیلترها۲۶۰-۱۷۰ میکرونی استاندارد است تزریق ‌‌شود و تنها یک ست تزریق خون به هر کیسه وصل گردد. پلاکت‌ها باید توسط ست مخصوص فرآورده‌های پلاکتی تزریق شوند و در ابتدا لازم است ست با نرمال سالین شستشو شود. از فیلترهای میکروست هم می‌توان برای فیلتر کردن حجم‌های کم‌ کنسانتره‌های پلاکتی، کرایو، انعقادی و لیوفیلیزه استفاده کرد. از فیلترهای کاهنده لکوسیت، جهت جلوگیری از واکنش‌های تب‌‌زا و آلوایمیونیزه‌شدن علیه HLA استفاده می‌شود.
• برای بیمارانی که در آن‌ها تزریق خون با سرعت معمول انجام می‌گیرد، نیازی به گرم کردن خون نمی‌باشد.
• استفاده از  Blood Warmer برای گرم نمودن خون (رساندن دمای خون به ۳۷ درجه سانتی گراد ) قبل از تزریق فقط باصلاحدید پزشک معالج قابل انجام بوده وصرفابا  استفاده از Blood Warmer کنترل شده قابل قبول بوده واستفاده از آب گرم-شوفاژ ویا… برای گرم نمودن خون  به هیچ عنوان جایز نیست.
• گرم نمودن خون به میزان ۴۲ درجه سانتی گراد ممکن است باعث ایجاد همولیز شود.

مهم ترین اندیکاسیونهای قطعی استفاده از Blood Warmer :

1. تزریق خون Massive
2. تزریق خون با سرعت بیش از۵۰ میلی لیتردر دقیقه برای ۳۰ دقیقه در بالغین و بیش ازmL/Kg/h 15 در اطفال
3. تعویض خون نوزادان

 

۵- ست مخصوص تزریق خون

 

مراحل تزریق :

۱-مراحل تزریق را برای بیمار شرح دهید.

۲-علائم حیاتی بیمار قبل از تزریق-طی ۱۵ دقیقه اول وسپس بافواصل منظم در فرم نظارت برتزریق یادداشت شود.

۳- دستهاراشسته و دستکش و گان و شیلد صورت استفاده نمایید.

۴- دراستفاده از ست تزریق خون در ابتدا همه کلامپهای موجود در ست تزریق را ببندید.

۵- اگر خون کامل تزریق می کنید آن را به آرامی چند بار سروته نمایید.

۶- سپس پورت محلول نرمال سالین وکیسه خون را باز نموده وست تزریق را از محل مخصوص نرمال سالین وکیسه خون به آنها متصل نمایید.

۷- محلول سالین و کیسه خون را از پایه تزریق آویزان نمایید.

۸- کلامپ موجود درمسیر نرمال سالین را باز نمایید.

۹- Drip chamberرابا کمک نرمال سالین  از نرمال سالین تا نصف سطح آن پرنمایید.

۱۰- ست تزریق  را  با نرمال سالین شستشو دهید.

۱۱- با استفاده از سر سوزن مناسب از بیمار رگ گیری به عمل آورید.

۱۲- سپس کلامپ نرمال سالین را بسته و کلامپ مابین کیسه خون و بیمار را باز نمایید.

۱۳- سرعت تزریق را با توجه به دستور پزشک معالج تنظیم نمایید.

۱۴- علایم حیاتی بیمار را قبل از تزریق وخصوصا در ۱۵ دقیقه اول تزریق و سپس در فواصل منظم در فرم نظارت بر تزریق خون ثبت نمایید.

۱۵- بعد از اتمام تزریق خون کیسه خون-ست تزریق خون را به بانک خون بازگردانده و دستکش و … را دوربیاندازید. (هماهنگی با بانک خون جهت عملی بودن این مورد الزامیست.)

pneumatic pressure device   : با استفاده از این دستگاه بسته به میزان فشار وارده سرعت تزریق را می توان به ۷۰ تا ۳۰۰ میلی لیتر در دقیقه افزایش داد.

هرگاه تزریق سریعتر مورد نظر باشد بکار گیری سر سوزن بزرگتر  از pneumatic pressure موثرتر است.

دراستفاده از ستY شکل  می توان از آن برای رقیق نمودن خون با استفاده از ۵۰-۳۰میلی لیتر نرمال

سالین با بستن کلامپ مابین بیمار  محفظه ریزش قطرات وباز نمودن کلامپ خون وسپس قرار دادن کیسه خون پایینتر از محلول نرمال سالین استفاده نمود.همچنین از این ست می توان در مواقع بروز عارضه برای باز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین استفاده نمود.

در استفاده از ستهای معمول تزریق خون نیز باید قبل از استفاده آنرا با خود فرآورده شستشو داد و آن رااز هوا خالی نمود.

اگر قرار به تزریق واحد دیگری از همان فرآورده برای بیمار است بایستی به توصیه کارخانه سازنده فیلتر در خصوص امکان استفاده از همان فیلتر قبلی برای تزریق فرآورده بعدی عمل نمود.اگر هیچگونه منعی قید نشده باشد معمولا مراکز از یک فیلتر برای یک دوره زمانی ۴ ساعته استفاده می نمایند.بنابراین اگر قراربه تزریق بیش از یک فرآورده در ۴ ساعت است ممکن است ست تزریق برای بیش از یک فرآورده استفاده شود.

* درفرمهای مربوطه نکات ذیل باید قید گردد:

• تاریخ و ساعت تزریق
• علایم حیاتی بیمار در فواصل منظم
• عوارض مرتبط با تزریق خون
• نوع ومقدار فرآورده تزریقی

 

 

 

 

 

Table 21-1سرعت پیشنهادی جهت تزریق فرآورده های مختلف  خون در حالات غیر اورژانس
Suggested Infusion Rate
اطفال	بالغین	فرآورده
۲-۵ ml/kg/hr	۱۵۰-۳۰۰ ml/hr	Red Blood Cells
۶۰-۱۲۰ ml/hr	۲۰۰-۳۰۰ ml/hr	Fresh Frozen Plasma(FFP)
۶۰-۱۲۰ ml/hr	۲۰۰-۳۰۰ ml/hr	Platelets
As rapidly as tolerated	As rapidly as tolerated	Cryoprecipitated AHF
۶۵-۱۰۰ ml/hr	۷۵-۱۰۰ ml/hr	Granulocytes

 

تزریق خون اورژانس :

شرایط اورژانس: زمانیکه بنا به تشخیص پزشک معالج تزریق خون  برای بیمار قبل از انجام و یا تکمیل تستهای سازگاری  حیاتی می باشد.

در این مواردآزمایش غربالگری آنتی‌بادی و آزمایش کراس‌مچ  (X-Match) نمی‌تواند انجام گیرد وممکن است حتی فرصت  تعیین گروه خونی و Rh بسته به  شدت نیاز بیمار به خون فراهم نباشد. در این مواقع نیز باید فرم مخصوص درخواست خون اورژانس تکمیل شده و همراه با امضاء پزشک به بانک خون ارسال شود. درخواست اورژانس نیز مانند درخواست‌های غیر اورژانس باید فقط توسط پزشک انجام گیرد.

درخواست‌ اورژانس :

۱– درفوریت‌های پزشکی ارسال نمونه خون قبل از تزریق خون به بانک خون جهت انجام تستهای سازگاری الزامی می باشد.

۲- بر روی لوله حاوی نمونه خون  بایدبرچسب زده شود. چنانچه بیمار هویت مشخصی ندارد، می توان از یک نام مستعار و شماره پرونده بیمار جهت شناسایی وثبت بر روی برچسب لوله استفاده نمود.(ارجاع به دستورالعملهای داخلی هر بیمارستان در این مواقع)

نکات مهم :

درموارد اورژانسی از گروه خونی O^–  از RBC بدون تست سازگاری برای بیماران اورژانسی که گروه خونی نامشخص دارند تزریق می‌شود و در این مدت گروه خون و Rh بیمار تعیین می‌شود.

در شرایط بسیار اورژانس که به صورت تلفنی از بانک خون درخواست می‌شود، بلافاصله نمونه خون بیمار قبل تزریق خون و فرم درخواست در اسرع وقت و قبل از تزریق خون به بانک خون ارسال شود.

هر واحدی که در شرایط اورژانس بدون کراس‌مچ ارسال می‌شود بر روی برچسب یا برگه مشخصات خون یا فرآورده ارسالی لازم است یک علامت واضح که نشان‌دهنده عدم کراس‌مچ واحد است نصب شود. مثلاً «واحد بدون کراس‌مچ‏، ارسال شده است».

قطعات کورد باید هرچه سریعتر قبل از توزیع از واحدهای اهدایی جدا شده و جهت انجام کراس‌مچ در لوله‌هایی که شماره کیسه خون به آن‌ها برچسب زده شده است، نگهداری شوند.

خطاهای موجود در مراحل درخواست تا تزریق خون :

در زنجیره انتقال خون، خطاهای متعددی در مراحل حمل و نقل، درخواست تا تزریق خون و فرآورده ممکن است وجود داشته باشد که اکثر این خطاها از نوع غیرفنی می‌باشند. با کنترل‌‌‌های مکرر (Recheck) و

روش‌های صحیح کاری در این فرایندها می‌توان از بسیاری از این خطاها جلوگیری نمود و یک لبه تیز این شمشیر دولبه یعنی عوارض تزریق خون و فرآورده را روز‌به‌روز کندتر نمود.

علل خطاهای موجود در زنجیره انتقال خون :

1. تجویز ناصحیح (بیمار نیاز به خون یا فرآورده نداشته ولی برای وی تجویز شده است و یا اشتباه در انتخاب فرآورده صورت گرفته است)
2. عدم شناسایی بیمار در زمان نمونه‌گیری یا در زمان تزریق خون و فرآورده به بیمار
3. نمونه‌گیری یا برچسب‌گذاری غیر صحیح
4. اشتباه در ارسال خون از بانک خون بیمارستان به بخش بیمارستان
5. خطا در طی تزریق خون یا فرآورده خون
6. عدم رعایت اصول ذخیره‌سازی و نگهداری و حمل و نقل خون
7. خطاهای فنی (مانند آزمایشهایی که به روش صحیح انجام نشوند)

تکرار مهمترین وظایف پرستاری :

۱- تایید هویت بیمار:     الف- قبل از تهیه نمونه خون جهت انجام آزمایشات قبل از تزریق و کارت شناسایی

ب- قبل از تزریق خون وفرآورده

۲- بررسیهای موردنظر در خصوص فرآورده تحویل گرفته شده از بانک خون بیمارستان

۳- بررسی دقیق مشخصات روی برچسب کیسه خون

۴- نگهداری صحیح خون و فرآورده ها تا زمان تزریق

۵- گرم کردن خون در صورت دستور پزشک

۶- کنترل دقیق و شناسایی بیمار قبل از شروع تزریق خون و تطبیق آن با مشخصات ثبت شده بر روی کیسه خون و فرم های درخواست خون

 ۷– تزریق صحیح خون

۸-آشنایی با عوارض واقدامات لازم در هنگام بروز عوارض ناشی از تزریق خون

 

عوارض حاد مرتبط با تزریق خون

عوارض حاد :

در زنجیره درخواست خون تا تزریق، در هر یک از مراحل امکان اشتباه وجود دارد که در صورت عدم دقت و سهل‌انگاری برای بیمار بسیار مخاطره‌آمیز است.

حدود ۱۰% دریافت کنندگان خون یا فرآورده ها یک واکنش زیان بار را تجربه می کنند.

تعریف : هر نوع نشانه یا علامت ناخواسته یا نامساعدی که درحین و یا به فاصله ۲۴ساعت از انتقال یک واحد خون یا فرآورده رخ میدهد، ناشی از تزریق خون است مگر خلافش ثابت شود.

نشانه های یک واکنش مرگ آفرین(مثل واکنش همولیتیک حاد) و یک واکنش نسبتاً خفیف ممکن است در ابتدای امر کاملا شبیه به هم باشند ( تب و لرز).

یکی از اشتباهات شایعی که رخ می‌دهد، از فرد بیمار بر اساس فرم درخواست خون‌گیری می‌شود ولی مشخصات فرد دیگری روی برچسب لوله نمونه بیمار نوشته می‌شود .

علایم و نشانه های عوارض حاد مرتبط با تزریق خون در بیماران هوشیار :

* علایم عمومی :                                                                               

تب ، لرز، درد قفسه سینه ، درد کمر، درد عضلانی ، سردرد ، احساس گرما درمحل تزریق یا درطول رگ

* علایم سیستم عصبی: گزگز اندام ها

* علایم سیستم تنفسی : تاکی پنه ، آپنه ، تنگی نفس ، سرفه ، ویز

* علایم  قلبی – عروقی :  تغییرات ضربان   قلب(تاکیکاردی،برادیکاری) ، افت فشار خون یا افزایش فشارخون ، خونریزی

* علائم جلدی:  راش، کهیر، خارش

* علایم گوارشی:   تهوع ، استفراغ ، کرامپ شکمی ، اسهال خونی

* علائم کلیوی:

– تغییرات در حجم  ادرار(الیگوری،آنوری)

– تغییر دررنگ ادرار

 

علایم در بیمار غیر هوشیار :

– نبض ضعیف – تب – افت فشار خون یا افزایش فشارخون – تغییر در رنگ ادرار- افزایش خونریزی در محل جراحی – تاکی کاردی  –  برادیکاردی –  الیگوری – آنوری

فراموش نکنیم واکنش های حاد تزریق خون در ابتدای امر ممکن است تظاهرات یکسان داشته باشند بنا براین هر نشانه ای باید جدی گرفته شود و تزریق خون متوقف تا علت مشخص گردد.

 

نشانه های مهم عوارض حاد مرتبط با  تزریق خون

تب : افزایش ۱ درجه سانتی گراد  یابیشتردردمای پایه بدن در طی تزریق خون و یا در طی ۲-۱ ساعت بعد از اتمام تزریق خون

اقدامات فوری :

1. قطع تزریق خون وباز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین
2. چک مجدد علایم حیاتی
3. تایید هویت بیماربا توجه به مستندات موجود( کیسه خون – فرم درخواست خون و…) به جهت کسب اطمینان از       تزریق فرآورده مورد نظر    به بیمار مورد نظر
4. اطلاع به پزشک معالج
5. اطلاع به بانک خون
6. ارسال کیسه و ست تزریق خون-نمونه خون و ادرارجدید ازبیماربعد ازوقوع عارضه به بانک خون

آیا علائم مهم  زیر برای بیمار مطرحند ؟

افزایش دمای بدن بیش ازیک درجه سانتی گراد

افت فشارخون، شوک، تاکی کاردی، لرز، اضطراب، دیس پنه، درد پشت ، تهوع ، استفراغ ،هموگلوبینوری ، الیگوری، خونریزی در محل  رگ گیری

اگر هیچکدام از علائم فوق مطرح نباشد :

– دادن  مسکن استامینوفن

– پیگیری وتحت نظر گرفتن شدید  بیمار

( ادامه تزریق (البته پس از قطع اولیه تزریق خون) در FNHTR   مورد بحث می باشد وبستگی به نظر پزشک معالج ، وضعیت بالینی بیمار و نتایج آزمایشات انجام شده ازجمله ردواکنش همولیتیک داشته ودرصورت ادامه تزریق باید با نظارت دقیق و شدید پزشک معالج و پرستار انجام شود.)

علل تب :

– Bacterial contamination  – AHTR- TRALI -Other Causes

اقدامات مورد نیاز:

گرفتن نمونه خون ونمونه ادرار مجدد از بیمار و ارسال به بانک خون

ارسال کیسه خون وست تزریق به بانک خون

انجام سایر آزمایشات با توجه به تشخیص افتراقیهای مورد نظر

تنگی نفس

اقدامات فوری :

قطع تزریق خون وباز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین

چک  مجدد علایم حیاتی

تایید هویت بیماربا توجه به مستندات موجود( کیسه خون – فرم درخواست خون و…) به جهت کسب اطمینان از

تزریق فرآورده مورد نظر    به بیمار مورد نظر

اطلاع به پزشک معالج

اطلاع  به بانک خون

ارسال کیسه و ست تزریق خون-نمونه خون و ادرارجدید ازبیماربعد ازوقوع عارضه به بانک خون

علل تنگی نفس :

TRALI- TACO- Anaphylaxis- Other Causes –

کهیر

سایرعلائم احتمالی همراه : ادم صورت ، ادم راه های هوایی ،علائم ونشانه های سیستم تنفسی تحتانی ، افت فشارخون ، شوک

اقدامات فوری :

1. قطع تزریق خون وباز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین
2. چک مجدد علایم حیاتی
3. تایید هویت بیماربا توجه به مستندات موجود( کیسه خون – فرم درخواست خون و…) به جهت کسب اطمینان از                 تزریق فرآورده مورد نظر     به بیمار مورد نظر
4. اطلاع به پزشک معالج
5. اطلاع به بانک خون
6. ارسال کیسه و ست تزریق خون-نمونه خون و ادرارجدید ازبیماربعد ازوقوع عارضه به بانک خون

آیا نشانه های جدی زیر مطرحند ؟

– افت فشار خون- فلاشینگ – اضطراب- تنگی نفس – سرفه- تاکی کاردی- کهیر ژنرالیزه بیش از دو سوم بدن- تهوع – استفراغ- راش منتشر

اگر جواب مثبت است :

تزریق خون را آغاز نکنید.

سریعا به پزشک اطلاع دهید.

سریعا به بانک خون اطلاع دهید.

 علل :

-TRALI – Anaphylaxis- Other Causes

اگر جواب منفی است :

تشخیص واکنش آلرژیک خفیف است.

اقدامات مورد نیاز :

–تجویز آنتی هیستامین مانند دیفن هیدرامین

ادامه تزریق خون با نظارت دقیق وشد ید پرستاروپزشک معالج در صورتی که  کهیرپوستی کمتر از ۳/۲ سطح بدن  باشد و بیمارعلامت دیگری نداشته  باشدو کهیر بیماربه درمان جواب داده وفروکش کرده باشد.

توجه: در صورتی که کهیر تمام سطح بدن را فراگرفت و یا با سایر علائم سیستمیک همراه شد بایستی بلافاصله تزریق خون مجددا قطع و اقدامات حمایتی – درمانی آغاز گردد.

افت فشار خون

تعریف : کاهش واضح فشار خون سیستولیک و یا ‌ دیاستولیک

در کم فشاری مرتبط با تزریق خون بیمار علائم ونشانه های عوارض دیگر انتقال خون مانند تب، لرز، تنگی نفس و…. ندارد.  درجه کاهش فشار خون که برای تشخیص لازم است مورد بحث بوده ودر کل کاهش ۳۰-۱۰میلی متر جیوه  را در فشار سیستول یا دیاستول خون شریانی به نسبت مقدار پایه قبل از تزریق در نظر می گیرند.

کاهش فشار خون در خلال تزریق آغاز شده وبا  قطع تزریق خون بلا فاصله بر طرف می گردد.

چنانچه افت فشار خون تا۳۰دقیقه بعداز قطع تزریق خون برطرف نگردد قطعا تشخیص دیگری مطرح می باشد.

اقدامات فوری :

1. قطع تزریق خون وباز نگاه داشتن مسیر وریدی با نرمال سالین
2. چک مجدد علایم حیاتی
3. تایید هویت بیماربا توجه به مستندات موجود( کیسه خون – فرم درخواست خون و…) به جهت کسب اطمینان از                  تزریق فرآورده مورد نظر    به بیمار مورد نظر
4. اطلاع به پزشک معالج
5. اطلاع به بانک خون
6. ارسال کیسه و ست تزریق خون-نمونه خون و ادرارجدید ازبیماربعد ازوقوع عارضه به بانک خون

علل :

Bradykinin mediated Hypotension-sepsis-AHTR-TRALI-other causes –

اقدامات مشترک آزمایشگاهی انجام شده در زمان بروز عوارض حاد تزریق خون

اقدامات آزمایشگاهی مورد نیاز وقتی به واکنش های ناشی از انتقال خون شک می کنیم:

۱-  بررسی مجدد وقوع یا عدم وقوع اشتباهات دفتری

۲-  ارسا ل نمونه خون جدید ازبیمار جهت  :

الف – بررسی چشمی وجود همولیزدر سوپرناتانت  نمونه قبل و بعدازتزریق

ب- تکرارآزمایشاتDAT(درصورت حصول نتیجه مثبت انجام DATبرروی نمونه قبل از تزریق)

ج- در صورت شک به واکنش همولیتیک تکرار آزمایشات  – ABO-Rh غربالگری آنتی بادی و کراس مچ برروی نمونه قبل و بعد از تزریق

۳- ارسال نمونه ادرار جهت بررسی هموگلوبینوری