وسایل لازم در پونکسیون پوست۱[۱]
۱-لانست به عنوان پرمصرفترین ابزار پونکسیون پوست، قطعه نازک فولادی با نوک برنده است که به منظور ایمنی با انواع روکـشدار جــایگزین شده. سیستمهای خـودکار لانست (تصویر ۱۱-۵)
با نوک در اندازههای مشخص و عمیق از قبل تنظیمشده هستنـــد که به
استخوان برخورد نکند. عمق و عرض سوزنها در این سیستم با رنگـــهای
متفاوت مشخص و کنتـرل کنترل مـیشود. بعضـی از انواع خـــودکار بــا
صفحه مسطح، طوری طراحی شدهاند که در محـل پونکسیون، بـیحـرکت
قرار مـیگیرند. لانستهــای مورد استفاده خانگی بیماران دیابتی با نــوک
کوتاه، فقط یک قطره خــون به وجـود میآورد. این لانستها قابل استفاده تصویر (۱۱-۵)- انواع لانستها
در آزمایشگاهها نمیباشد.
لانستهای لیزری۲۱که به تازگی معرفی شدهاند، جنبه سوزنیندارد و با درد و آسیب کمتری هستند. با این سیستم، خطر آلودگی بیمار و فلبوتومیست نیز منتفی میگردد. استفاده از این دستگاه در مورد کودکان زیر پنج سال منع شده است.
۲-لولههای کوچک مخصوص جمعآوری خون با پونکسیون پوست۳
این لولهها در اندازههای مختلف برای حجمهای کم خون تا ۷۵۰ میکرولیتر)، کاربری با جنس پلاستیکی، حاوی انواع مواد ضد انعقاد و هماهنگ با رنگهای درپوش لولههای خونگیری معمولی هستند.
۳-میکرو پیپتهابا لولههای مویی که به عنوان پیپت نتلسون۴ نیز شناخته میشوند، لولههای شیشهای موئین و یا پلاستیکی بلند با حجم حدود ۴۷۰ میکرولیتر میباشند و اغلب در آزمایش گازهای خون و در کودکان مورد استفاده قرار میگیرند. نوع شیشهای آنها به دلیل خطر شکستن و ایجاد آلودگی، از جریان خارج شدهاند. بعضی از آنها ساده (با نوار آبی رنگ) یا آغشته به هپارین (با رنگ زرد یا سبز) هستند. دو سر پیپت بعد ازتهیه نمونه با خمیر مخصوص و یا در سالاخیر با وسیله مطمئنتری به صورت درپوش پلاستیکی بسته میشود. سرم یا پلاسمای خون جمعآوری شده با سانتریفوژ کردن لولهها، جدا میشود.
رایجترین لوله موئین هپارینه برای آزمایش گازهای خون با طول nm100 و حجم µL100 است که با نوار سبز رنگ در جداره آن شناخته میشوند. درون این لولهها میله فنری کوچکی تعبیه شده که با قطعه مغناطیسی قابل بالا و پایین بردن استکه میتوان خون با هپارین جداره لوله مخلوط شده و پلاسما را با سانتریفوژ کردن جدا نمود.
۴-میکروهماتوکریتبه لولههای موئین کوچک پلاستیکی با حجم ۷۵ میکرولیتر هستند و به تدریج با لولههای میکرو تیوب۵[۲]۱جایگزین میشوند.
سایر ابزار لازم در خونگیری از مویرگها
- بستههای گاز آغشته به الکل برای تمیز نمودن محل پونکسیون.
- بستههای گاز ساده برای جلوگیری از خونریزی.
- سطل مخصوص برای دفع تیغههای مصرف شده.
- لوازم گرمکننده برای تشدید جریان خون که میتواند حوله یا پارچه ولرم خیس باشد.
بستههای گرمکن تجاری نیز در بازار وجود دارد. این بستهها که بنام گرم کننده پاشنه(heel warmer) برای خونگیری از پاشنه پای نوزادان کاربری دارند. مواد این گرم کننده درون لولههای مخصوص، و با فشار فعال میشوند و دما در محدوده ۴۰ تا ۴۲ درجه سانتیگراد دارند که نباید بیش از این دما و زمان سه تا پنج دقیقه روی پوست تجاوز کند.
قابل توجه: چون وجود نم آب روی پوست، موجب همولیز و رقیق شدن خون، در محل ضربه لانست میگردد باید به طور کامل خشک باشد.
- اسلایدهای شیشهای برای تهیه لایه (اسمیر) خون
انتخاب موضع
مسئله عمده در انتخاب موضع خونگیری، دما و سلامت پوست است، که باید عاری از جوش و زخم و همچنین بریدگی و کوفتگی باشد. موضع پونکسیون باید به آسانی قابل دسترسی بوده و قطرات خون مویرگی به اندازه کافی در سطح پوست جمع شود. در عین حال طول لانست باید طوری انتخاب شود که به استخوان برخورد نکند. ضربه در جای نامناسب منجر به التهاب استخوان و غضروف[۳]۱ التهاب مغز استخوان۲میشود. پوستهای آسیبدیده، از هر نظر (کوفتگی، پینهبسته، جوش خورده، عفونی، ورم کرده و کبود شده)، لانست زدن مناسب نخواهد بود.
عرض و عمق پونکسیون
به منظور به حداقل رساندن خطر عفونت یا التهاب، عمق لانست نباید از سه میلیمتر تجاوز کند. این عمق برای پاشنه پای نوازدان، حداکثر دو میلیمتر تعیین شده که به استخوان پاشنه۱[۴]نرسد. در نوزادان نارس فاصله استخوان تا پوست ۶۵ تا ۸۰ صدم میلیمتر است.
عرض پونکسیون نیز نباید از ۴/۲ میلیمتر تجاوز کند. در این شرایط، حجم قطـــره خـون در محــل مناسب پاشنه نــــوزاد کافـی خواهد بود (شکل ۱۲-۵). عرض پونکسیون برای جریان خوب خون به طور عملی کمتراز عمق آنست. زیرا شبکه مویرگی ممکن است در نوزادان خیلی سطحـــی باشد. شبکه مویرگی با برش وسیعتر، جــریان خون بیشتری خواهد داشت.
|
|
| This |
| Not
This |
شکل (۱۲-۵)- نمای عرض پونکسیون در خونگیری با لانست
موضع پونکسیون در افراد بالغ و نوجوانان
نوک انگشت دست بهترین موضع پونکسیون پــوست در کودکان بزرگتـر
از یک سال و افراد بالــغ است که بیشتــر از قسمت جانبــی دو انگشت
میانی و چهارم استفاده میشود (شکل ۱۲-۵). انگشت شست اغلــب پینه
بسته بوده و انگشت اشاره نیز با شبکه عصبی بیشتر، دردناک خواهـد بود.
انگشت کوچک با نسج کم، قابل استفاده نمیباشد. از شست پا نیز میتوان
با نظر سرپرست بخش به عنوان انتخاب بعدی استفاده نمود. از لبــه گوش
هرگز نباید برای این منظور استفــاده شود. با پرهیــز از نــوک انگشــت، شکل(۱۲-۵) موضع پونکسیون در افراد بالغ
پونکسیون را باید هرچه نزدیکتر به مرکز گوشتی آن انجام داد. چنانکــه در شکل (۱۲-۵) نشان داده شده است. پهنای لانست باید عمود بر خطوط نگارش انگشت باشد. زیرا جریان خون در شیارهای آن کمتر پخش میشود.
پونکسیون پوست در کودکان
پونکسیون پوست کودکان زیر یک سال، با توجه به بافت ظریف و حساس انگشتان، در پاشنه پا انجام میگیرد (شکل ۱۴-۵). چنانکه در شکل نشان داده شده است، لبه خارجیپشت پاشنه پا موضع مناسبی است. قسمت مرکزی پشتپاشنه به علت نزدیکی به استخوان، نباید پونکسیون شود.
شکل (۱۴-۵)- بهترین موضع خونگیری از پاشنه پای نوزاد بالانست
روش پونکسیون پوست
بیمار طی مراحل پونکسیون پوست به ترتیبی که در خونگیری از سیاهرگ توضیح داده شد، باید شناسایی و پذیرش شود. به این ترتیب در تهیه خون اعتماد بیشتری بیمار همکاری خواهد نمود.
روش (۳-۵)
پونکسیون پوست
بعد از تأیید و مستندسازی برگه درخواست آزمایش، بعد از شستن و ضدعفونی کردن دستها، دستکش بپوشید.
۱) آماده سازی وسایل کار
- براساس اطلاعات برگه درخواست آزمایش و سن بیمار، نوع لوله خون را انتخاب و موضع خونگیری را مشخص و تمیز کنید.
- موضع را در صورت نیاز با حوله نمدار و ولرم حداقل سه دقیقه در ۴۲ درجه سانتیگراد گرم نگهدارید.
- صبر کنید تا پوست خشک شود زیرا بقایای آب روی پوست موجب همولیز و رقت خون میشود.
- موضع را با الکل ایزوپروپیل ۷۰ % تمیز کزده و اجازه دهید تا خشک شود. بقایای الکل علاوه بر آلودگی، سوزش و همولیز، مانع از تشکیل قطره خون میگردد.
- در این آزمایش استفاده از پوویدون آیوداین یا بتادین ضرورت ندارد. زیرا موجب بالا رفتن کاذب نتایج بیلیروبین، اسیداوریک، فسفر، پتاسیم و به طور خلاصه (BURPP)1[5]میشود.
- ماساژ انگشت در حوالی موضع و نزدیک به کف دست، به جریان بهتر خون کمک میکند. این عمل باید به نرمی و بدون فشار انجام گیرد.
۲)نگاهداری و تثبیت محل پونکسیون
- انگشت یا پاشنه پا را از نظر جلب اعتماد والدین کودک محکم نگهدارید که در موقع خونگیری تکان نخورد.
- انگشت بیمار را بین شست و انگشت اشاره خود طوری نگهدارید که کف دست کودک رو به بالا باشد.
- برای نگهداری پاشنه پا نیز، شست خود را در کف پای کودک قرار داده و دور آن را با دست حلقه کنید، به طوری که انگشت اشاره به پشت پا برسد.
۳) انجام پونکسیون و دفع لانست:
- تیغه لانست را طوری در دست بگیرید که ضربه عمود بر خطوط نگارش انگشت و یا خطهای پاشنه باشد. به این ترتیب جریان خون به صورت قطره یک جا تشکیل میشود. در غیر این صورت، خون از شیارهای خطوط پخش خواهد شد. تیغه را سریع بیرون نکشید و تا دو بشمارید که از ورود کامل آن به زیر پوست و جریان خون مطمئن شوید.
- تیغه را بعد از مصرف، به سرعت درون سطل دفع ابزار تیز و برنده بیندازید.
- در صورت عدم موفقیت در گرفتن خون، طبق مقررات، رایج در آزمایشگاهها، پونکسیون با لانست استریل نو را تکرار کنید.
توجه: بعد از دو بار تلاش ناموفق، تلاش اضافی مجاز نبوده و باید، کار را به همکار دیگر بسپارید.
۴) جمعآوری نمونه
- اولین قطره خون را که آلوده به مایع درون بافت است، با لایهای از گاز، پاک کنید. برای جریان بهتر خون، انگشت را کمی پایین نگهدارید.
- در صورت نیاز میتوانید با چند بار فشار نرم و پیدر پی دست، جریان خون را تشدید نماید. از فشار مداوم که موجب توقف خون، همولیز و ورود مایع بین سلولی میشود، پرهیز کنید.
۵) جمعآوری نمونه
- با نزدیک کردن آرام قاشقک سر لوله، اجازه دهید قطره خون وارد لوله شود. لولهها باید کمی رو به پایین قرار گیرند.
- سر لوله نباید با پوست تماس پیدا کند. این امر موجب همولیز، فعال شدن پلاکتها و آلودگی نمونه با سلولهای اپیتلیال پوست خواهد شد.
- با وارد کردن ضربهای ملایم به لوله میتوان جریان خون را به درون لوله هدایت نمود.
- درپوش لوله را بعد از تکمیل خونگیری ببندید. لولهها را براساس نوع ماده درون لوله ۸ تا ۱۰ بار بالا و پایین کنید تا به خوبی مخلوط شوند.
۶) ترتیب جمعآوری خون
- از خون جمعآوری شده اول لایههایاسمیر روی لام، تهیه میشود و بعد شمارش پلاکتها، CBC و سایرآموزنهای هماتولوژیکی و در مرحله نهایی، آزمونهای دیگر قرار گیرند.
۷) اتمام کار
- موضع ضربه سوزن را با لایهای از گاز تمیز بپوشانید و فشار دهید تا جریان خون متوقف شود. بعد از توقف خون، انگشت را بانداژ کنید. بانداژ انگشت کودکان زیر دو سال که ممکن است با بردن انگشت به دهان خود، کنده شده و موجب خفگی گردد، ضروری نمیباشد.
- لوله را برچسب زده را درون ظرف دیگری ارسال نمائید.
- در پایان کار، بهتر است از همکاری بیمار قدردانی شود.
۴٫Natelson ۵٫ Micro Collection Tubes
