تهیه خون سیاهرگی، هر چند در شرایط عادی بدون عارضه و مشکلی انجام میشود. در کل، ممکن است با پیچیدگیهایی نیز همراه باشد. در مرحله خونگیری، عوامل و مشکل زیادی وجود دارد، که با آگاهی قبلی و راهحل طراحی شده، قابل پیشگیری میباشند. جا به جایی نام بیمار، انتخاب نادرست موضع خونگیری، عدم رعایت نظافت، بستن تورنیکه، تهیه نمونه نامناسب از جمله این عوامل هستند، که هر یک میتوانند در دراز مدت سلامت بیمار را به خطر انداخته و بغرنج باشد. نمونههای جمعآوری شده ممکن است به دلایل متعددی قابلیت لازم را نداشته و مردود شوند و یا خونگیری، لازم به تکرار باشد. آگاهی از اغلب مشکلات احتمالی بهترین راه گریز از اتفاق بوده و با آمادگی بیشتری قابل مقابله خواهد بود.
شناسایی بیمار
بیتردید اصلیترین مرحله خونگیری، تعیین دقت هویت بیمار است، که در موارد زیر، نیاز به پیگیریهای خاص دارد.
- درخواستهای پرفوریتی
- درخواستهای تلفنی
- جا به جایی درخواستها
در این موارد بهترین تصمیم، حفظ آرامش و تمرکز فکری و پیروی از سیاستگزاریهای آزمایشگاه است. به جز برگه کتبی، هیچ پیغام شفاهی یا تلفنی قابل پذیرش نمیباشد. با تمام مشکلات احتمالی، هدف فلبوتومیست، کسب اطمینان از صحت اطلاعات در شناسایی بیمار و مطابق بودن آن با مشخصات برگه درخواست آزمایش است. از بیمار در صندلی خونگیری و یا تخت بیمارستان، بخواهید که نام خود را بر زبان آورد و یا از همراهان و یا مشخصات مچبند او کمک بگیرید. در موارد مشکوک، پیگیر مشخصه دیگری در شناسایی بیمار باشید.
نگرانی بیمار
بعضی از بیماران نسبت به ضربه سوزن یا رنگ خون حساسیت نشان داده و نگران میشوند. در این موارد با کمی انحراف فکری و طرح مسایل جانبی، از جمله هوا یا اخبار روزمره، میتوان آنها را آرام کرد. بیمار، مضطرب و ناراحت، به خصوص در بچهها، ممکن است در مرحله کار با مشکلی روبه رو شده و همکاری لازم را نداشته باشند، در این موارد درخواست کمک کنید.
مشکل در انتخاب موضع
حفره بازویی بهترین موضع خونگیری است. گاهی که ممکن است در شرایط ویژه، مشکلی در کیفیت نمونه و آرامش بیمار پیش آید، موضع دیگری را برای خونگیری انتخاب نمایید.
انسداد رگ: بعضی رگها ممکن است به عللی بسته و یا دیواره آنها سخت۱[۱]شده باشد و یا در اثر التهاب، بیماری، شیمی درمانی و خونگیریهای متعدد، نرمش خود را از دست داده و به صورت طناب محکمی درآیند. در این موارد احتمال عفونی شدن رگها زیاد شده و با کندی جریان خون، نتایج آزمایش مختل خواهد شد.
هماتوم (تجمع خون):هماتوم ممکن است به علت عبور سوزن به بیرون از رگ و یا گیر کردن نوک آن در رگ اتفاق بیفتد. گاهی نیز این هماتوم زمانی رخ میدهد که موضع سوزن، بعد از بیرون کشیدن محکم بسته نشده باشد. با تشکیل هماتوم، امکان انسداد و کندی جریان خون بالا میرود. خون موجود در هماتوم قابل استفاده نبوده و هر یک از عوامل نامبرده میتواند در نتیجه آزمایش اثر منفی بگذارد.
بافت متورم:گاهی تجمع مایعات زیر پوست موجب تورم و بیارزشی نمونه خون و نتایج آزمایش میشود.
سوختگی یا جوش خوردگی: خونگیری از این مواضع، علاوه بر مشکلات عملی احتمال عفونت را بالا میبرد.
جراحی پستان۱[۲]:برداشت بافت لمفی در محدوده و طرف پستان جراحی شده سینه موجب توقف جریان لمف۲و اختلال در نتیجه آزمایش میشود. خونگیری از همان طرف جراحی ممکن است دردناک باشد و با خطر عفونت روبه رو شود. در این موارد باید نظر پزشک بیمار را جویا شد.
مشکل رگیابی
مشکل رگیابی را میتوان تا حدی با روشهای مختلف زیر برطرف نمود.
- بازنگری رگهای دست دیگر.
- سؤال از بیمار در چگونگی موفقیت خونگیریهای قبلی.
- تحریک جریان خون.
- دست را از مچ به بالا به آرامی ماساژ دهید.
- بازو را رو به پایین قرار دهید.
- موضع را گرم کنید و در صورت امکان از پارچه خیس با آب ولرم استفاده نمایید.
- بازو را برگردانید تا ورید سفالیک برجسته شود.
- چند ضربه آهسته با دو انگشت اشاره و میانی به سیاهرگ حفره آرنج۳، ممکن است کمککننده باشد.
گاهی برای یافتن رگهای مخفی از دستگاه فشارخون استفاده میشود. این دستگاه بهتر از تورنیکه عمل میکند. فشار دستگاه باید بین دیاستولیک و سیتولیک تنظیم شود. تجربه قبلی در زمینه کاربرد آن ضروری است.
خونگیری از سایر نقاط بدن
در مواردی که رگ مورد نظر در حفره آرنج قابل تشخیص نباشد، خونگیری از محل دیگر، دست یا پا انجام میگیرد. پا به دلیل حساسیتی که ممکن است نسبت به عفونت و تشکیل لخته داشته باشد، موضع چندان مناسبی نمیباشد. خونگیری از پا در مبتلایان به دیابت و افراد تحت درمان با مواد ضــد انعقــاد
(هپارین و وارفارین)، بیشتـر مواقعنیــاز به کمــک پــزشک
دارد. رگهای پشت دست (شــکل ۱-۶) کوچــک و شکننـده
هستند. از این رو باید از سوزنهای پروانــهای با گــاژ کوچـک
استفاده نمود. مراحل خونگیــری از پشت دســت شبیه روش
معمولی است که در پیش شرح داده شده. استفاده از سوزنهای
پروانهای به دلیل انعطافپذیــری که دارنـد، خونگیری از پشت
دست متمایل به پایین را آسانتــر میکند. شکل (۱-۶)- سیاهرگهای پشت دست
با استفاده ازسرنگ و امکان کنترل بهتــر پیستون آن در مشکل
فلبوتومیست افرادمسـن و کودکان، کمتر خواهد بود.
مشکلات ضدعفونی موضع خونگیری در ارتباط با برخی آزمایشها
- ماده ضدعفونی در آزمایش الکل خون، به علت اثر تداخلی، نمیتواند الکل باشد.
- در اندازهگیری گازها و کشت خون قدرت ضدعفونی الکل کافی نمیباشد و باید از پوویدون آیوداین استفاده نمود.
- در افراد حساس به ید، ترکیب کلر هگزیدین گلوکونات جایگزین مناسبی است.
- پوویدون با اختلالی که در آزمایشهای بیلیروبین(Bilirubin)،اسیداوریک(UricAcid)، فسفر (Phosphorus) و پتاسیم(Potasium)، (BURPP) به جا میگذارد، نمیتواند در خونگیریها با روش لانست مصرف شود.
مشکلات مربوط به استفاده ازتورنیکه
- تغلیظ خون
همانطور که پیشتر نیز اشاره شد، زمان استفاده از تورنیکه نمیتواند بیش از یک دقیقه به طول انجامد. طولانی شدن زمان، موجب نفوذ پلاسمای خون به بافت شده و نمونه را تغلیظ میکند. در نتیجه شمارش سلولهای خونی و غلظت آهن و کلسیم و مولکولهای درشت مانند پروتئینها، آنزیمها و چربیها بالا میرود. طولانی شدن زمان همچنین به طور کاذب غلظت پتاسیم و اسید لاکتیک را با مکانیسم دیگری بالا میبرد. این مشکلات به طور کلی با بازکردن تورنیکه بلافاصله بعد از شروع جریان خون از بین میرود. باز و بسته کردن مشت در موقع خونگیری موجب افزایش غلظت خون و بسته شدن رگ میشود.
- لکههای قرمز روی پوست(Ptrchia)
بستن تورنیکه در افراد با اختلالات دیواره مویرگی و پلاکتها، منجر به بروز نقاط قرمز در سطح پوست میشود و احتمال خونریزی از موضع را بعد از خارج کردن سوزن بالا میبرد. در این موارد باید با آمادگی بیشتر، زمان فشار روی موضع را طولانیتر نمود.
- بیحسی بازو
محکم بودن تورنیکه منجر به بیحسی و مورمور در بازو و ناراحتی بیمار میشود. این حالت با شل کردن آن، از بین میرود.
روش (۱-۶)
خونگیری از پشت دست
۱)آماده سازی وسایل کار
سوزن پروانهای را از بسته در آورده و لوله پلاستیکی تاب خورده رابط را صاف و سوزن را به هولدر یا سرنگ وصل کنید. لوله را وارد هولدر نمایید و هر دو را به طور کامل در کنار دست بیمار قرار دهید. توجه کنید که حرکت پیستون سرنگ، در موقع استفاده، نرم و روان باشد.
۲)آماده سازی بیمار و تورنیکه
- دست بیمار باید در موقعیت مناسب قرار داشته و حوله پاکیزهای زیر مچ او گذاشته شود، از بیمار بخواهید که مشت بسته خود راروی میز قرار دهد.
- تورینکه را با روش معمولی بالای مچ ببندید.
۳) ورود سوزن به رگ
- رگ مناسب بزرگ و مستقیم را انتخاب و آن را به طور معمول
ضدعفونی کنید و زیر دست خود محکم نگاهدارید.
- سوزن را با تا کردن بال پروانهای، بین انگشتان شست و نشانـه
حفظ کنید.
- در حالــی که اریب سوزن رو به بـالا است، با زاویــه ۱۰ تا ۱۵
درجه وارد رگ نمایید. جریان خون در لوله باید دیـده شود. در مواقعیتصویر شماره ۲
که از سرنگ استفاده میشود.
- پیستـون را هرگز تا زمانی که خون وارد سرنگ نشده، عقبنکشید.
- سوزن را آرام به درون رگ حرکت داده و زاویه را کم کنید.
- پروانه سوزن را با دست دیگر در، جایی حرکت نگه دارید.
۴)اقدام به خونگیری
- در استفاده از لوله خلأ، آن را به درونهولـــدرفشـــار
دهید. خون باید وارد لوله شود. در استفاده از سرنگ، پیستون
را به آرامی عقب بکشید تا خون به درون جریان یابد.
۵) جمعآوری خون تصویر شماره ۳
- بعد از پر شدن کامل لوله، تورنیکه را باز کرده و سوزن را تصویر شماره ۲
بیرون بکشید و دکمه ایمنی آن را آزاد کنید.
۶) رسیدگی نهایی به وضع بیمار
- همچون روش خونگیری از سیاهرگ، با فشار دادن لایه گاز
تمیز، از خونریزی موضع جلوگیری نمایید.
۷) دفع سوزنتصویر شماره ۲
-
سوزن استفاده شده را با احتیاط به سطل مخصوص دفع ابزار
- تیز بیندازید. ابزار کار باید با یک دست طوری جمـعآوری و
دفع شود که چیزی به جایی نچسبد و نوک سوزن به فـردی
برخورد نکند. سوزن را همراه با هولدر با هم دفع کنید.
در صورتی که از سرنگ استفاده شده باشد، آن را نیز همراه با لوله
و سوزن و وسایل مرتبط به خون، کلاً در سطل مخصوص بیندازید.
رخدادهای ناخواسته
- تغییر حالت بیمار
سلامت و وضع تثبیت شده بیمار، در هر حال، باید قبل از ترک محل خونگیری، اطمینان بخش باشد.
- سینکوپ۱[۳]
- سینکوپ، در اصطلاح پزشکی غش، حالتی است که با سردی و نمناکی پوست آغاز و چسبناک میشود. با مشاهده این نشانهها در حین کار، به سرعت تورنیکه را باز کرده و سوزن را بیرون بکشید و موضع آنرا با فشار محکم نگهدارید.
- کمکهای اولیه لازم باید فراهم باشد.
- در حالتی که هنوز بیمار آگاه ولی گیج است، سر او را خم کرده بین زانوها قرار دهید.
- گردن یا پیشانی را با کمپرس آب سرد، خنک کرده و فشار خون را چک کنید.
- بیمار بیهوش باید توسط نرس یا پزشک مسئول در حال درازکش قرار گیرد و اقدامات لازم به عمل آید.
- تشنج۲[۴]
بیماری که در موقع خونگیری دچار تشنج شده، باید طبق دستورالعمل، تورنیکه را به سرعت از دست باز و سوزن را از رگ بیرون کشید. محل سوزن خوردگی با گاز محکم و دهان بیمار خالی نگه داشته شود.
- تهوع و استفراغ۲
بیمار در حالت تهوع یا استفراغ را باید آرام، مطمئن و راحت نگه داشت. با آماده کردن ظرف مخصوص، از او بخواهید که نفس عمیق بکشد. سر او را با حوله آب سرد خنک نگهدارید.
- درد
برای جلوگیری از عکسالعملهای حرکتی شدید، بیمار را باید قبل از سوزن زدن، از فشار سوزش و درد احتمالی آن آگاه کنید و با اطمینان او را نسبت به خدمتی که انجام میدهید جلب کنید.
- هماتوم۳
نفوذ خون از رگ به بافت مجاور منجر به تشکیل هماتوم یعنی تورم و پرخون شدن زیر پوست اطراف سوزن خوردگی میشود. در این حالت باید تورنیکه را باز کرد، سوزن را به سرعت بیرون کشید و موضع سوزن را با لایه گاز، تحت فشار گذاشت. با قرار دادن کیسه آب یخ روی موضع، میتوان شدت ورم را کاست و درد را تسکین داد. هماتوم اغلب به علل زیر بروز میکند:
- چرخاندن سوزن زیر پوست برای یافتن رگ.
- نرسیدن کامل سوزن به درون رگ.
- عبور سوزن از رگ.
- بسته ماندن تورنیکه قبل از بیرون کشیدن سوزن از رگ.
- فشار ناکافی روی زخم، بعد از بیرون کشیدن سوزن.
- تا کردن بازو به منظور فشار آوردن به رگ در جلوگیری از خونریزی.
قطع جریان خون
جریان خون اغلب به علت عیب موجود در لوله خلأ، موقعیت نامناسب سوزن در رگ یا فروکش کردن رگ، اتفاق میافتد.
○عیب لولهها
ممکن است در ارتباط با کاهش خلأ لوله به علت آسیبی باشد که در مرحله تولید و یا بستهبندی بوجود آمده و یا در انقضای تاریخ مصرف و یا ترکخوردگی موجب عارضه بوده باشد. گاهی خلأ لوله، با سوراخ شدن درپوش آن با سوزن درون هولدر از بین میرود. از این نظر لوله اضافی باید در دسترس قرار داشته باشد تا در صورت لزوم بلافاصله تعویض شود.
○موقعیت نامناسب سوزن
قطع جریان خون به درون لوله سالم ممکن است به دلایل زیر و قرار گرفتن سوزن نسبت بهرگ باشد.
۱-فروریختن رگ
اریب سر سوزن به دیواره رگ چسبیده. آن را کمی بچرخانید.
| ورید فروریخته |
شکل (۲-۶)
۲-عبور سوزن از رگ
سوزن را به آرامـی عقب بکشید. (شکل ۳-۶).
| سوزن از رگ عبور کرده |
(شکل ۳-۶)
۳- سوزن به خوبی وارد رگ نشده آن را به آرامی پیش ببریــد
(شکل ۴-۶).
| نوک سوزن در رگ قرار نگرفته |
(شکل ۴-۶)
۴) سوزن به طور کامل از رگ منحرف و هماتوم تشکیل شده، آن را
به آرامی بیرون کشیده، و بعد از پانسمان کامل، از موضع دیگری
اقدام به خونگیری شود.(شکل ۶-۵).
| تشکیل هماتوم |
- حجم لوله:
در مواردی که حجم لوله خلأ نسبت به وضعیت رگ زیاد باشد، (شکل ۶-۵)
فشار منفی خلأ موجب به هم کشیده شدن دیواره رگ در دهانه سوزن شده و آن را مسدود میکند. در این حالت، باید لوله را از درون هولدر بیرون کشید و بعد از چند ثانیه، لوله کوچکتری به جای آن قرار داد.
- رگ فرو ریخته۱[۵]
فروریزی رگ، با خلأ بیشتر لولهها نسبت به حجم رگ و فشار منفی آن اتفاق میافتد. این امر در سرنگها نیز با کشیده شدن سریع پیستون به عقب دیده میشود. بنابراین باید در حالت اول از لوله کوچکتر و در مورد سرنگ، از حرکت آهسته پیستون، کمک گرفت. در مواردی که رگ فروکش میکند، باید تورنیکه را با باز کرد و سوزن را بیرون کشید و از رگ دیگر استفاده نمود.
پونکسیون اتفاقی سرخرگ
با پونکسیون سرخرگ، خون قرمز رنگ روشن به شدت و به صورت ضربهای وارد لوله میشود. برای مقابله با شدت جریان آن، باید بعد از انجام خونگیری، تهیه نمونه و دفع سوزن، با لایههای گاز حدود ۱۰ دقیقه موضع را با فشار بسته نگاهداشت. خون سرخرگی نیز ممکن است قابل آزمایش بوده و نیازی به تجدید خونگیری نباشد، ولی از آنجا که تفاوتهای کوچکی بین خون سرخرگی و سیاهرگی وجود دارد، بهتر است در گزارش نتایج، به سرخرگی بودن آن اشاره شود.
رد نمونه
سیاست تجدید خونگیری، از طرف اکثر آزمایشگاهها پذیرفته شده است که با استفاده از لوله و سوزن جدید، از محل اولیه یا از دست دیگر انجام میگیرد. عدم موفقیت در بار دوم، ایجاب میکند که تکرار آن به فرد دیگری محول شود.
