۱٫ مقدمه
۲٫ اقدامات انجام گرفته جهت کاهش سرب
۳٫ علائم شایع مسمومیت با سرب
۱٫۳٫ مسمویت خفیف
۲٫۳٫ مسمومیت های حاد و شدید
۴٫ منابع سرب
۵٫ پیشگیری
۶٫ اندازه گیری و تشخیص
۷٫ درمان و رژیم غذایی
۱٫ مقدمه
سرب عنصری سنگین، سمی و چکش‌خوار است به رنگ خاکستری کدر که در جدول تناوبی عناصر با نشان Pb و عدد اتمی ۸۲ نمایان می‌شود. هنگامی که تازه تراشیده شده سفید مایل به آبی است اما در معرض هوا به رنگ خاکستری تیره تبدیل می‌شود. سرب سنگین‌ترین عنصر پایدار است و امروزه به عنوان یکی از پرمصرف ترین فلزات در صنایع مختلف و همچنین به عنوان یک سم بالقوه مطرح می باشد که شیوع آلودگی با آن در جوامع بالا بوده ولیکن درصد شیوع این آلودگی در میان افراد جامعه نامشخص است. منابع اصلی آلوده به سرب شامل آلودگی محیط، آلودگی آب‌ها، آلودگی هوا، غبار یا بخارهای حاوی سرب، غذا حاوی سرب، لوازم آرایشی در معرض آلودگی فلزات سنگین مانند سرب و جیوه، رنگ ها و محیط کار والدین می باشند. اخیرا سازمان جهانی بهداشت، مسمومیت با سرب و خطرات ناشی از آن را مورد توجه قرار داده است. سرب انتشار هموژن و یکنواخت در بدن ندارد و تنها ۱% از سرب در خون ذخیره می گردد و ۹۹% بقیه در بافت های کلسیفیه و اسکلتی ذخیره می گردند ( البته میزان ذخیره استخوانی سرب در کودکان ۷۰% می باشد) سرب توسط گلبول های قرمز به بافت نرم توزیع می گردد، به همین علت ریه، کبد، کلیه و طحال دارای غلظت بالایی از این عنصر هستند و منجر به بروز مشکلاتی برای سلامت بدن و بروز صدمات بیشماری به اندامهای مختلف بدن مانند سیستم عصبی، گوارش، خون، قلبی عروقی و کلیوی خواهد گردید. سرب غیرآلی از طریق تنفسی و گوارشی جذب می گردد که در حقیقت مهمترین راه مواجهه شغلی تنفسی و مهمترین راه مواجهه غیرشغلی گوارشی می باشد. سرب ذخیره نشده در بدن عمدتا از راه ترشح در ادرار و صفرا از بدن دفع می شود. تنفس نیز به عنوان عامل اصلی دفع سرب آلی می باشد. دفع سرب از بدن با سرعت پایینی صورت می گیرد و به همین دلیل می تواند در بدن به ویژه در استخوان ها تجمع می یابد. نیمه عمر سربی که به استخوان ها متصل می شود حتی۲۰-۳۰ سال نیز می تواند باشد.
۲٫ اقدامات انجام گرفته جهت کاهش سرب
اکثر کشورهای توسعه یافته دنیا، برنامه ریزی‌های دقیق و اقدامات لازم را جهت کاهش این عنصر اینجام داده اند. به عنوان مثال غیر از چند کشور معدود از جمله کره شمالی و الجزایر، اکثر کشورها سرب را از بنزین حذف کرده اند. برخی کشورها در زمینه کنترل این عنصر پیشرو بوده اند. به عنوان مثال در کانادا استفاده از سرب در لوله های آب تا سال ۱۹۵۷ و لحیم کاری تا ۱۹۸۶ مجاز بوده است. در استرالیا کنترل جدی سرب در محیط کار از سال ۱۹۹۴ شروع شده است. در امریکا حذف سرب از بنزین از سال ۱۹۷۶ و کاهش درصد سرب در رنگ از سال ۱۹۵۰ شروع گردید و در سال ۱۹۷۸ استفاده از سرب در رنگ سازی ممنوع شد. در کشور چین نیز حذف سرب از سال ۲۰۰۰ آغاز گردیده است. در ایران تاکنون اقدامات صورت گرفته، تلاش جهت حذف سرب از بنزین و صنعت رنگ سازی را می توان اشاره نمود.
۳٫ علائم شایع مسمومیت با سرب
۱٫۳٫ مسمومیت خفیف
- اختلال در تمرکز؛ در سلول های عصبی سرب جانشین کلسیم به عنوان پیامبر ثانویه نرون ها شده و کانال های کلسیم وابسته به ولتاژ را بلوکه کرده و جریان کلسیم و آزادسازی نروترنسمیترها را متوقف می کند. این عمل منجر به مهار انتقال سیناپس می‌شود. بعلاوه نشان داده شده است که اختلال در آزاد سازی نوروترنسمیتر از طریق پیوند سرب با پروتئین کینازC امکان پذیر است.
- سردرد، استفراغ، کاهش وزن
- ناراحتی در ناحی شکم
- لرزش و اختلال در خواب
- رنگ پریدگی، خواب آلودگی، خستگی مزمن و کاهش بازده کاری افراد
- باعث ایجاد کم خونی با کاهش هموگلوبین، ناراحتی گوارشی، اختلال در عملکرد کلیه، انقباض ماهیچه های صاف و ایجاد فشار خون بالا توسط افزایش سطوح داخل سلولی کلسیم در مویرگ مغزی، نرون ها، هپاسوتیت ها و سرخرگ ها و تولد نوزاد نارس.
- اختلال عملکرد تیرویید. به طور کلی انباشتگی سرب در بدن روی بیشتر غدد درون ریز اثرگذار است. مطالعات تایید میکنند که افرادی که به میزان زیاد در معرض سرب هستند، در هورمونهای هیپوفیز، تیروئید و بیضه تغییراتی را نشان میدهند. بعضی از داده ها پیشنهاد میکنند که تغییر در هورمونهای تیروئید و بیضه نتیجه و پیامد ثانویهی اثر سرب بر هیپوفیز است. ظاهرا بیشترین اثر سرب روی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز بوده و باعث کندی پاسخ TSH،GH و FSH/LH به اثر تحریکی هورمونهای TRH،GHRH و GnRH میگردد. تماس شغلی با سرب روی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید اثر دارد.
- علایم روانی ناشی از مسمومیت با سرب شامل افسردگی، اضطراب، تحریک پذیری و افزایش پرخاشگری
- مواجهه مادر در دوران بارداری و میزان سرب موجود در خون مادر با تاثیرات مخرب بر جنین ارتباط مستقیم دارد و می تواند باعث اختلال یادگیری، تاخیر در رشد، کاهش اشتها، کاهش وزن و کاهش شنوایی و هوش کودک گردد.
- تماس طولانی مدت با سرب ممکن است منجر به نارسایی مزمن کلیه، آرتریت ناشی از نقرس و تشکیل یک خط سربی (آبی تیره) بر روی بافت لثه گردد.
- در موارد آسیب مغزی، اختلالات دائمی(عقب ماندگی ذهنی، اختلالات تشنجی، کوری، ضعف عضلانی) ممکن است بروز کند.همچنین می تواند منجر به مشکلاتی از قبیل اغما، مرگ و یا فشار خون بالا شود.
- سرب، غلظت ترکیب۱ و ۲۵ در هیدروکسی ویتامینD را در استخوان تغییر می دهد و باعث تغییر در هموستازی کلسیم و عملکرد سلول های استخوانی می شود.
- اختلالات سیستم تولید مثلی مانند نازایی در مردان، سقط خود به خودی، گزارش شده است.
۲٫۳٫ مسمومیت های حاد و شدید
- حساس طعم و بوی فلز در دهان
- ضعف یا فلج عضلانی
- یبوست
- سفتی جداره شکم
- کرامپ های حاد
- ·انسفالوپاتی به دلیل بالا رفتن مقادیر سرب در بدن (که در کودکان شایع تر است)
- تشنج و نقص دستگاه عصبی
- مسمومیت مغز
- بروز عقب ماندگی ذهنی در کودکان. سرب می تواند از طریق جانشین شدن به جای کلسیم در فرایندهای وابسته به کلسیم از جمله یادگیری، حافظه، رشد و تمایز سلول های عصبی و عملکرد حرکتی، اختلال ایجاد کند. همچنین در ایجاد اختلالات یادگیری، هوش و حافظه، پیش فعالی، شناختی، مشکلات رفتاری، عاطفی، مهارت های حرکتی دوران کودکی، مهارت های خواندن و ریاضی و پرخاشگری نقش دارد.
- از آنجائی که بیشترین ذخیره سرب در استخوانها می باشد بنابراین ممکن است علایم مسمومیت حاد با سرب مدت ها بعد از قطع مواجهه با سرب در اثر آزادسازی از ذخایر استخوانی تحت تاثیر استرس هایی مانند عفونت حاد و مزمن، اسیدوز بعد از جراحی، الکلیسم، شکستگی استخوان و مصرف داروها رخ دهد.
۴٫ منابع سرب
- سکونت یا رفت وآمد در خانه های قدیمی با رنگ دیوارهای حاوی سرب
- خاک و غبار نزدیک صنایع سرب و غبار ناشی از لباس های کارگران صنایع سرب
- سرب محلول در آب ناشی از لوله های سربی یا لوله های لحیم شده با سرب
- ظروف سرامیکی دارای لعاب حاوی سرب به خصوص اگر غذاهای نوشیدنی های اسیدی در آنها نگهداری گردد.
- غذاهای نگهداری شده در کیسه های دارای نوشته هایی با جوهر نوشته های حاوی سرب
- خاک و غبار نزدیک صنایع مرتبط با سرب، نظیر ساخت ظروف سفالی لعاب دار، لحیم کاری با سرب، نقاش ساختمان، تولید گلوله های سربی، ساخت شیشه های رنگی، تعمیر اتومبیل یا کشتی
- تماس شغلی با سرب در مشاغلی نظیر لوله کشی، لوله بُری، استخراج سرب، تعمیر اتومبیل، تولید شیشه، ساخت کشتی، صنایع چاپ، تولید پلاستیک، تصفیه و پالایش سرب، جوشکاری یا بُرش فولاد، ساختمان سازی، تولید محصولات لاستیکی، ایستگاه‌های گاز، تولید باتری، بازسازی پل و …
- کودکان بیشتر در معرض خطر قرار دارند زیرا سد خونی ـ مغزی تا قبل از ۳ سالگی تکامل کافی پیدا نکرده و باعث می شود که مقادیر بیشتری سرب وارد دستگاه عصبی مرکزی گردد.اسباب بازی های حاوی سرب و رفتارهای شایع دوران کودکی نظیر دست بردن به دهان به طور مکرر و خوردن مکرر مواد غیرغذایی نظیر اسباب بازی، خطر ورود سرب از طریق دستگاه گوارش را به طور قابل توجهی افزایش می دهد.
- جذب گوارشی سرب در کودکان بیشتر از بزرگسالان است. از طرف دیگر بانوان بسیار بیشتر از آقایان تحت تاثیر این عنصر قرار دارند.
- مسـمومیت بـا سـرب در مصـرف کننـدگان مـواد مخـدر بر اثر افزودن سرب به هروئین، تریاک و آمفتامین ها به منظور افزایش وزن و سنگین تر شدن این فرآورده ها چه در مصـرف خـوراکی یـا وریدی توسط قاچاقچیان با مقاصد سودجویی ایجاد می شود. بدن انسان روزانه به سه میلی گرم سرب نیاز دارد، اما اگر یک معتاد بخواهد یک گرم تریاک مصرف کند، ۵۰۰ میلی گرم (نیم گرم) سرب به بدنش وارد می شود که این موضوع بسیار خطرناک است، چون میزان سربی که وارد بدنش می شود ۱۵۰ برابر بیشتر از حد معمولی می شود. در صورتی که تریاک و دیگر مواد مخدر سرب داشته باشد برای مادرانی که نوزاد شیرخواره دارند به مراتب بسیار خطرناک تر است تا حدی که اعلام شده برای این کودکان و نوزادان شش برابر خطرش بیشتر است.
۵٫ پیشگیری
- مشاوره و کسب اطلاعات در خصوص سبک زندگی و شناسایی اشیا و مواد سربی
- اندازه گیری میزان سرب در خون کودکان بین سنین ۹ الی ۱۲ ماهه و اندازه گیری دوباره در ۲ سالگی
- ·بررسی آزمایشگاهی اندازه سرب در خون اشخاصی که شغل های خطرزا دارند و یا در مناطق پر خطر زندگی میکنند
- بررسی آزمایشگاهی اندازه سرب در خون تمام کودکان کمتر از ۶ سال که مبتلا به آنمی ناشی از فقر آهن می باشند
- بررسی آزمایشگاهی اندازه سرب در خون کودکانی با اختلالات یادگیری، اوتیسم، ADD، ADHD و رفتارهای تهاجمی
۶٫ اندازه گیری و تشخیص
آزمون های تشخیصی شامل آزمایش های خون و ادرار برای اندازه گیری سطح سرب، عکس استخوان ها و شکم برای دیدن رسوبات احتمالی سرب در این نواحی باشد. متداول ترین تظاهر کلینیکی مسمومیت با سرب کولیت روده ای (اسپاسم روده کوچک) است و معمولا حالت توسعه یابنده داشته و همیشه با یبوست شدیدی همراه است. درد در اطراف و پائین ناف متمرکز می باشد. نشانه دیگر مسمومیت خاکستری رنگ شدن لثه ها است.
روش‌های مختلفی برای اندازه‌گیری سرب موجود هستند. از میان روش‌های موجود روش، طیف‌سنجی جرمی پلاسمـای جفت شده القایی، بالاترین دقت تشخیص و در عین حال بالاترین میزان هزینه را نیز به خود اختصاص میدهد. پس از این روش، روش طیف سنجی جذب اتمی کوره گرافیتی بهترین دقت تشخیص را دارد و می‌توان گفت این روش رایج ترین روشی است که از آن برای تشخیص میزان سرب خون درآزمایشگاه‌ها استفاده می گردد. روش ولتامتری نوار آنودی نیز روش جدیدتری نسبت به دو روش قبلی است که از نظر دقت تشخیص در مرتبه پایین‌تری نسبت به آنها قرار می‌گیرد اما از نظر هزینه و سهولت استفاده بسیار بهتر از دو روش قبلی است. همچنین این روش قابلیت استفاده در محل مورد نظر را نیز دارد. مقایسه روش‌های مختلف نشان میدهد که متخصصین طب کار می‌توانند بسته به دقت تشخیص مورد نیاز، هزینه و امکانات موجود، روش خاصی را برای اندازه‌گیری سرب به کار گیرند.
سرب قابل عبور از جفت و انتشار آن در بافتهای جنین می باشد که بخصوص بعد از هفته ۱۲ – ۱۴ بارداری قابل تشخیص می باشد .
نیمه عمر سرب در استخوانها حدود ۱۵ الی ۲۵ سال می باشد در حالیکه نیمه عمر آن در خون حدود ۳۶ روز می باشد . بنابراین اندازه گیری سرب خون در حقیقت نشانگر مواجهه اخیر با سرب می باشد. در افراد نرمال سطح خونی سرب کمتر از ۱۰ میکروگرم در دسی لیتر می باشد. علایم کلینیکی مرتبط با سرب از سطوح ۴۰ – ۳۰ میکروگرم در دسی لیتر و بالاتر ظاهر می گردد و مسمومیت حاد با سرب غیر آلی معمولاً در سطوح بیشتر از ۷۰ میکروگرم در دسی لیتر نمایان می گردد در مورد کودکان، سطوح خونی بالاتر از ۱۰ میکروگرم در دسی لیتر را مرکز کنترل بیماریها(CDC) به عنوان مقادیر بالا درنظر گرفته است ولی در سطوح کمتر از ۱۰ نیز احتمال ایجاد عوارض سرب امکان پذیر است. در مورد افرادی که ( مردان یا زنان ) متمایل به بچه دار شدن هستند توصیه به سطح سرب خونی کمتر از ۳۰ میکروگرم در دسی لیتر می گردد .
سطح پرتوپورفیرین روی (ZPP) و یا پرتوپورفیرین آزاد اریتروسیت ها ( FEP ) در حقیقت بیانگر تاثیرات سرب بر آنزیم های فروشلاتاز اریتروسیت ها می باشد. به طوریکه سطح ZPP وFEPدر سطح خونی سرب در محدوده ۶۰ – ۱۰ میکروگرم در دسی لیتر شروع به افزایش می نماید و برای چندین ماه بالا باقی می ماند . بنابراین در مدت های طولانی تری نسبت به سرب خون بالا باقی می ماند و در نتیجه افزایش طولانی مدت سطوح ZPP , FEP باعث می شود تا این اندکس ها نتوانند موجهات اخیر را از مواجهات قدیمی با سرب افتراق دهند. در صورتی که ترکیب سطح سرب خونی بالا به همراه سطح طبیعی ZPP یافت گردد به نفع مواجهات بسیار جدید با سرب می باشد به طوریکه هنوز زمان کافی جهت شروع تاثیرات سرب بر متابولیسم heme وجود نداشته است .
در صورتیکه مواجهات محیطی و شغلی با سرب بیشتر از ۳۰ میکروگرم در هر متر مکعب هوا برای بیشتر از ۳۰ روز در سال باشد اندازه گیری سطح سرب خون و zpp هر شش ماه توصیه می گردد در مورد افرادی که سطح سرب خون بالاتر از ۴۰ میکروگرم در دسی لیتر دارند توصیه به تکرار آزمایش سطح سرب خون به صورت ماهیانه دارند تا در صورت افزایش بالای ۵۰ میکروگرم در دسی لیتر بلافاصله جابجایی محل کار صورت پذیرد.
۷٫ درمان و رژیم غذایی
ابتدا پزشک مربوطه باید آنقدر دقیق شرح حال بگیرد و معاینه کند تا تشخیص دهد که علت عارضه ایجاد شده، مسمومیت با سرب بوده است ولیکن درمان عبارت است از اجتناب از تماس بیشتر با سرب و برای برخی بیماران، درمان دارویی برای کمک به دفع سرب. همچنین مطالعات نشان می دهد کمبود کلسیم، آهن و روی خطر مسمومیت با سرب را افزایش می دهند. کمبود کلسیم هم خطر مسمومیت با سرب را افزایش می دهد و هم باعث می شود شدت علایم ناشی ار آن ببیشتر شود. فقر آهننیز باعث افزایش خطر مسمومیت با سرب می شود و علایم رفتاری و تاثیرات سرب بر سلول های خون را به ویژه در کودکان و زنان باردار، افزایش میدهد بنابراین توصیه می شود افرادی که در معرض هوای آلوده و سایر منابع آلودگی با سرب قرار دارند، جهت کاهش میزان جذب سرب و کاهش مسمومیت با آن غذاهای حاوی کلسیم مانند شیر و لبنیات، غذاهای حاوی آهن مانند گوشت قرمز و اسفناج و مواد غذایی حاوی روی مانند ماهی، حبوبات، میوه و سبزیجات تاره، آجیل و غلات کامل به مقدار بیشتر مصرف کنند. از آنجا که سرب باعث ایجاد استرس اکسیداتیو در سلول ها می شود، برای مقابله با آن مصرف آنتی اکسیدان ها بسیار مفید است. آنتی اکسیدان ها شامل ویتامینE ، ویتامینC ، ویتامینB6، بتاکاروتن، روی و سلنیوم هستند. این انتی اکسیدان ها در میوه ها و سبزیجات تازه مخصوصا گوجه فرنگی، آلبالو، انار و مرکبات، جوانه گندم، مغزها و غلات به مقدار زیاد موجود هستند. مصرف این مواد نیز به افراد در معرض خطر توصیه می شود.
درمان اصلی در این افراد استفاده از عوامل شلاته کننده دی مرکاپرول وCa Na-EDTA جهت کاهش سرب جذب شده می باشد. پنی سیلامین هم به عنوان شلاته کننده دهانی استفاده می شود، گرچه تاثیر آن مثلEDTA نیست.در بیماران با اختلالات کلیوی، چون سرب عمدتا به جای ادرار در صفرا دفع می شود، دی مرکاپرول توصیه می شود. در صورتیکهEDTAهمراه با دی مرکاپرول استفاده نشود،EDTAمی تواندسرب را از استخوان ها به بافت نرم منتقل کرده و سمیت حاد را شدید تر کند. در صورتیکه سطح خونی سرب در کودکان بیشتر از۴۵ g/dlتنها عامل شلاته کننده دهانی مورد تائیدFDA می باشد.
