میاستنی گراویس (myasthenia gravis) نوعی بیماری خود ایمن است که در طول روز باعث خستگی و ضعف عضلانی در فرد بیمار می¬شود. در این بیماران علائم بیماری با استراحت بهبود می¬یابد. معمولا بیمار با مراجعه به چشم پزشک متوجه بیماری خود می¬شود، افتادگی پلک چشم، دوبینی، فلج عضلانی چشم و انحراف چشم از جمله¬ی این موارد می¬باشند(۱).
تعریف بیماری
بیماری میاستنی گراویس (MG) یک بیماری خودایمن است که در آن آنتی بادی¬ها¬ موجب از بین بردن ارتباطات عصبی شده که در نتیجه¬ منجر به ضعف عضلانی و خستگی می¬گردد. بیماری میاستنی گراویس صرفا عضلات مخطط را تحت تاثیر قرار داده و بر روی عضلات صاف و اعصاب حرکتی تاثیری ندارد. در ابتدای بیماری تنها عضلات کوچک درگیر می¬شوند اما با پیشرفت بیماری عضلات بزرگتر نیز دچار ضعف می¬گردند. میاستنی گراویس چشم تنها عضلات چشم را تحت تاثیر قرار می-دهداز سویی که میاستنی گراویس سیستمیک علاوه بر عضلات چشم سایر عضلات بدن را نیز درگیر می¬کند. تقریبا ۸۵٪ بیماران فقط با نشانه های علائم چشم مراجعه می¬کنند و میاستنی گراویس سیستمیک پس از دو سال بروز پیدا می¬کند (۱).
علت اصلی این بیماری ناشناخته است و در واقع عملکرد ناصحیح سیستم ایمنی در تولید آنتی بادی بر علیه مولکول¬های خودی باعث ایجاد علائم بیماری می¬شود.عوامل خطر بخصوصی برای بیماری میاستنی گراویس تشخیص داده نشده است اما عوامل تشدید کننده مانند حاملگی، استرس ، عفونت، مصرف بیش از حد الکل ، نور UV، گرمای شدید، بیماری تیروئید و مصرف برخی داروها ممکن است بیماری را شدیدتر کند (۲).
شکل۱- تصویر شماتیک از محل اتصال عصب-عضله و تاثیر آنتی¬بادی¬های ضد استیل کولین رسپتور(AchR)
پاتوفیزیولوژی
آنتی بادی¬های نابجای ¬ تولید شده بر علیه گیرنده¬ی استیل کولین (AchR) عامل ایجاد این بیماری هستند. این آنتی بادی¬ها برگیرنده¬های استیل کولین در فضای اتصال پس سیناپسی عصبی- عضلانی اثر گذاشته و آن¬ها را تخریب می¬کند. در نتیجه باعث انسداد گیرنده های استیل کولین ، آسیب غشایی و در نهایت تضعیف استیل کولین شده و بنابراین اثر آن بر روی اتصالات عصبی- عضلانی کاهش می یابد و باعث عدم انتقال کافی و صحیح پیام عصبی به عضله می¬گردد که در نتیجه عضله بطور کامل و کامل منقبض نمی¬شود(۳).
میزان استیل کولین آزاد شده از ناحیه¬ی انتهایی فضای پیش سیناپسی طبیعی است، اما چون تعداد گیرنده های فعال کاهش یافته است، ایجاد یک پتانسیل عمل با شدت کافی در عضله دچار اختلال می¬شود. در نتیجه منجر به تضعیف عضلات می¬شود. این ضعف عضلانی با افزایش فعالیت شدت گرفته و موجب افزایش خستگی می¬شود(۳).
تشخیص
تشخیص قطعی میاستنی گراویس سیستمیک یا چشمی، از طریق آزمایش های مختلف بالینی و سرولوژیکی انجام می شود.
معاینه فیزیکی: بیمار با شکایت از خستگی مداوم، ضعف عضلانی بویژه در طول روز به پزشک مراجعه می¬کند. معاینه فیزیکی بسته به اینکه کدام یک عضلات تحت تاثیر قرار می گیرند متفاوت خواهد بود. ضعف عضلانی و خستگی مفرط یکی از نشانه¬های ثابت بیماری است. شایع ترین نشانه در چشم بوده که بصورت افتادگی پلک تظاهر می¬یابد. در ابتدا افتادگی پلک ممکن است به صورت یکجانبه، از یک چشم به به چشم دیگر تغییر پیدا کند و در نهایت پلک بالایی در هر دو چشم را درگیر می¬کند و معمولا دو طرفه و نامتقارن است (۴).
تشخیص آزمایشگاهی: آنتی¬بادی بر ضد گیرنده استیل کولین از طریق آزمایش خون قابل شناسایی است . تقریبا ۸۵٪ از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس دارای این آنتی¬بادی هستند و در صورت تشخیص با غلظت بالای آنتی بادی AChR نشان دهنده ابتلا به این بیماری است (۴).
درمان
ادرفونیوم: تزریق ادروفونیم کلراید به طور موقت موجب از بین بردن ضعف عضلانی در افراد مبتلا به میاستنی گراویس می¬شود. این دارو انسداد استیل کولین را از میان برداشته و به طور موقت میزان سطوح استیل کولین را در محل اتصال عصبی- عضلانی افزایش می¬دهد.
برداشتن تیموس: این جراحی با هدف برداشتن غده تیموس در افرادی است که در آن¬ها این غده بطور طبیعی عمل می¬نماید و منجر به بیماری میاستنی گراویس شده است. با انجام گرفتن این عمل معمولا نشانه¬های بیماری کاهش یافته و موجب درمان در برخی از بیماران می¬شود.
داروهای آنتی¬کولین استراز: داروهای آنتی کولین استراز مانند مستینون یا پیریدوستیگمین، باعث کاهش سرعت تخریب استیل کولین در محل اتصالات عصبی- عضلانی می شود و در نتیجه انتقالات عصبی و قدرت عضلات را افزایش می¬دهد.
پلاسمافرز و ایمونوگلوبولین داخل وریدی: این درمان¬ها ممکن است در موارد شدید میاستنی گراویس مثمرثمر باشند. در این روش آنتی بادی¬های مخرب حذف می¬شوند، اگر چه اثربخشی آنها چند هفته تا چند ماه ممکن است بطول بیانجامد(۱).
داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی: داروهایی همانند گلوکورتیکوئیدها و ریتوکسیماب با هدف کاهش تولید آنتی¬بادی¬ها مورد استفاده قرار می¬گیرند.
